הטיפול הפסיכודינמי בין קליניקה ומחקר

הבעיה עם מאמרו של פרופ. יורם גדרון ("הטיפול הנפשי בישראל זקוק למהפכה: פחות שיחות, יותר תוצאות," "הארץ" 1.2.2026) אינה שהוא אינו מטפל אלא חוקר, כפי שהוא מעיד על עצמו. להיפך: הציפיה מחוקר היא שיידע להביא את חזית המדע בתחום עליו הוא כותב. אבל בפועל פרופ. גדרון כותב מידע מטעה ואף מסוכן.

למשל, פרופ. גדרון כותב ש"סקירות ספרות מראות שהמתאם בין איכות הקשר הטיפולי לבין הצלחת הטיפול נמוך" (Flukiger et al, 2018). אבל המאמר עליו הוא מסתמך כותב בדיוק להיפך, וליתר דיוק – אני מצטט להלן מלה במלה – "תוצאות אלה מאשררות  את האיתנות של היחס החיובי בין הברית הטיפולית לבין תוצאות הטיפול"  ובהמשך "המחקר שלנו הניב תמיכה חזקה ליחס מנבא בין הברית הטיפולית לתוצאות של פסיכותרפיה בטיפול פרטני." איך פרופסור מכובד מביא אסמכתא אבל מוציא ממנה מסקנה שהפוכה למה שמחבריה כותבים?

אני אמנם קלינאי ולא חוקר ולא פרופסור, אבל כתבתי מאמר סקירה בנושא (גיל וטמיר, 2019), ומרשה לעצמי לצטט ממנו: "המשתנה שנמצא כחשוב ביותר להצלחת טיפול הוא הקשר האישי בין מטופל למטפל. מחקר גדול סקר אלף פרסומים על פני חמישים שנות מחקר והגיע למסקנה ש"הקשר העקבי ביותר בין תהליך לתוצאה נמצא באספקט הבין-אישי של התהליך הטיפולי (Orlinsky et al., 2004), וזה נמצא גם במחקרים על טיפולי CBT. מחקר אחד העריך שהתרומה של הקשר הבין-אישי שנוצר בטיפול היא פי שבעה מאשר המודל הטיפולי, ומחקר אחר שהיא פי עשר – 2% לטיפול ו-21% לקשר הטיפולי (Wampold, 2001). מטא-אנליזה גדולה אחרת הראתה שהקשר הטיפולי נמצא במתאם של כ-0.3 עם תוצאות הטיפול, כמעט ללא קשר למודל הטיפול (Hovarth et al., 2011). 

בסקירה מקיפה על נושא זה, המתבססת על יותר מעשרים מטא-אנליזות (Norcross & Lambert, 2011), טוענים נורקרוס ולמברט כי: (א) היחסים הטיפוליים תורמים באופן "מהותי ועקבי" להצלחה של הטיפול בכל סוגי הטיפולים שנחקרו; (ב) ליחסים הטיפוליים השפעה על תוצאות הטיפול לא פחות מאשר לשיטה הטיפולית; (ג) מדריכים טיפוליים צריכים לעסוק בשיפור היחסים הטיפוליים; (ד) ניסיון לקדם טיפולים מבוססי ראיות בלי להתייחס ליחסים הטיפוליים הוא חלקי ומטעה. בדומה, ארדיטו וראבלינו, במאמר סקירה על הברית הטיפולית (Rabellino 2011 & Ardito) מצאו כי איכות היחסים בין מטופל למטפל מנבאת בצורה מהימנה את הצלחת הטיפול, ללא קשר לגישה הטיפולית ולדרך בה מודדים את ההצלחה. עמדה זו זוכה לתמיכה במחקר עדכני שנעשה על ידי חוקרת ישראלית, סיגל זילכה-מנו מאוניברסיטת חיפה (Zilcha-Mano, 2017) , אשר לדעתה הברית הטיפולית יכולה להיות תנאי מספיק להצלחה טיפולית."

בהמשך מאמרו מצטט פרופ. גדרון מספר מאמרים כדי לתמוך בטענותיו, לפיהן " מחקר רחב היקף מצא כי רק מיומנויות קוגניטיביות־התנהגותיות, כגון שינוי דפוסי חשיבה שליליים ולימוד שיטות הרפיה, השפיעו לטובה על תוצאות הטיפול" (Rubel et al, 2017), כי " ניתן לטפל בהצלחה בחרדה, דיכאון ו־PTSD באמצעות אחת עד שמונה פגישות טיפוליות", וכי "סקירה של 306 מחקרים מצאה שמסגור מחדש ומזעור של מצבים מלחיצים היו המיומנויות היעילות ביותר בהפחתת מצוקה, יותר משיתוף רגשי" (Webb et al., 2012).

המסקנה הראשונה כלל אינה נתמכת על ידי המאמר עליו נשען פרופ. גדרון. מאמר זה מתאר מחקר של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), וכלל אינו משווה אותו לסוגים אחרים של טיפולים פסיכולוגיים, ולכן אי-אפשר להסיק ממנו ש"רק" (הדגש על המלה רק) מיומנויות קוגניטיביות התנהגותיות השפיעו לטובה על תוצאות הטיפול. לאמיתו של דבר, מיומנויות אלה הן אמנם בעלות השפעה מיטיבה על תוצאת הטיפול, אבל אין להן בלעדיות, וגם מחברי מחקר זה אינם טוענים לבלעדיות. להיפך, הם מציינים כי "מיומנויות התמודדות אלה היו עוזרות במיוחד כאשר שולבו עם איכות טובה יותר של יחסים טיפוליים." מדוע שכח פרופ. גדרון להזכיר ממצא זה?

הטענה השלישית הנשענת של "סקירה של 306 מחקרים" הצביעה, שוב, על היעילות של טכניקות קוגניטיביות מסוימות, חלקן יעילות יותר וחלקן פחות,  אבל לא מצאתי בה אף מלה שטוענת שהטכניקות הנידונות היו יעילות יותר משיתוף רגשי.

הטענה השנייה שלפיה "ניתן לטפל בהצלחה בחרדה, דיכאון ו־PTSD באמצעות אחת עד שמונה פגישות טיפוליות" נסתרה עד כה כל כך היטב, שפשוט מפליא לקרוא בשנת 2026 אדם שחוזר עליה. אני מזמין את הקוראים לעיין במאמרו של ג'ונתן שדלר – פרופסור אמריקאי ידוע שם בתחום חקר הפסיכותרפיה (Shedler, 2015), שאף טרחתי וסיכמתי אותו בעברית, ואצטט ממנו משפט מסכם אחד: "המחקר המדעי מראה שטיפולים שהם ‘נתמכי ראיות’ [הכוונה לטיפולים קוגניטיביים התנהגותיים, שבהם דן פרופ. גדרון] הם יעילים ובעלי השפעה ממושכת עבור 5% (חמישה אחוז) מכלל האנשים שסובלים מהתסמונת שנחקרת."

הצטמררתי במיוחד כאשר קראתי את הצעתו של פרופ. גדרון  לפיה "אינטייק [ראיון קבלה] צריך להתבצע באמצעות שאלונים תקפים וקצרים, ולהימשך עשר עד 30 דקות." במציאות של היום אינטייקים נעשים בדרך כלל כשעה (שעתיים עם ילדים), וגם זאת בגלל אילוצים פרקטיים של מערכת בריאות הנפש. אינטייק צריך לכלול סיבת הפניה, רשימת התלונות, הסימפטומים, הבעיות או הקשיים כפי שנמסרים על ידי הפונה, תולדות הבעיה הנוכחית, התפתחות ותולדות הפונה, הערכת המצב הרגשי/נפשי, הערכה משפחתית, הערכה של הכוחות החיוביים, סיכום דינאמי והתפתחותי של הבעיה, מוטיבציה וכוחות לקבלת עזרה, אבחנה או השערה אבחנתית (לפירוט ניתן לעיין באתר שלי).  ואת כל זה פרופ. גדרון רוצה שנעשה בעשר עד שלושים דקות??  פשיטא שלא. למעשה, פרופ. גדרון רוצה "למדוד תסמינים" ולטפל בהם – בלי שום התחשבות באישיות של המטופל, בהקשר של בעיותיו, ברצונות של המטופל, בכוחותיו, במוטיבציה שלו, וביכולתו ליצור קשר טיפולי (כי הרי כבר שכנע אותנו שהקשר הטיפולי אינו חשוב).

קביעותיו של פרופ. גדרון סותרות את מה שאנחנו יודעים במדע הפסיכותרפיה ואשר נסקר ונכתב במאות ספרים ומאמרים. אני עצמי – קלינאי סקרן ולא פרופסור לפסיכולוגיה – סקרתי את הראיות ליעילות טיפול פסיכודינמי (גיל, 2011), וכתבתי מאמר ביקורתי (גיל וטמיר, 2019) על טיב הראיות של ה'טיפול מבוסס ראיות', שעליו נסמך פרופ. גדרון. פרופ. גדרון מן הסתם אינו חייב להכיר את סקירותיי, אבל אינו רשאי להתעלם ממאות ספרים ואלפי מאמרים שנכתבו בנושא.

החלק המדאיג ואף המסוכן הוא הוא שקובעי המדינות הטיפולית בישראל ישמחו להשתמש בהצעותיו של פרופ. גדרון כאליבי לחסוך בהוצאות כספיות על טיפול נפשי. ואמנם, בחוזר שהוציא ראש האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות נכתב כי "נדרשת העדפה ברורה למתן הרבה טיפולים קצרי מועד להרבה אנשים על-פני מתן מעט טיפולים ארוכים למעט אנשים. בנוסף, משרד הבריאות מעודד יישום של שיטות טיפול מבוססות ראיות אשר משלבות יעילות קלינית מוכחת, עם משך טיפול קצר יחסית. מרבית טיפולים אלה ניתנים בסדרות של כ-12 טיפולים". ובתגובה כתב ג'פרי שוורץ בשנת 1997: "מה ביחס לצמיחה? מה ביחס לסימפטומים הסובטיליים של הזנחה או הרסנות, שמעוותים את האישיות ואת היחסים אבל לא מגיעים לרמה של אבחנה?" (Schwartz, 1997).

מקורות

גיל צ. (2011) ראיות ליעילות של טיפולים דינמיים. מרחבים, כתב עת אינטראקטיבי למחשבה פסיכואנליטית.

גיל, צ' וטמיר, א' (30 ביוני 2019). הראיות לפסיכותרפיה מבוססת ראיות. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3830

Ardito R. B. & Rabellino D. (2011) Therapeutic Alliance and Outcome of Psychotherapy: Historical Excursus, Measurements, and Prospects for Research. Frontiers in Psychology 2: 270-278.

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. https://doi.org/10.1037/pst0000172.

Hovarth, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48, 9–16.

Norcross J. C. & Lambert J. L (2011) Evidence -Based Therapy Relationships. Chap. 1 in Nocross J. C., ed., Evidence -Based Therapy Relationships, Psychotherapy 48(1).

Orlinsky, D. E., Rønnestad, M. H., & Willutzki, U. (2004). Fifty years of process -outcome research: Continuity and change. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 307-390). New York: Wiley.

Rubel J. A., Rosenbaum D., & Lutz W. (2017). Patients' in-session experiences and symptom change: Session-to-session effects on a within- and between-patient level. Behaviour Research and Therapy 90 :58-66.

Schwartz, J. (1997). Meaning vs. medical necessity: Can psychoanalytic treatments exist in a managed care world? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 34(2), 115–123. https://doi.org/10.1037/h0087836

Shedler J. (2015) – Where is the evidence for “evidence based” therapy? Journal of Psychological Therapies in Primary Care, 4: 47-59. Hebrew summary

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum.

Webb, T. L., Miles, E., & Sheeran, P. (2012). Dealing with feeling: A meta-analysis of the effectiveness of strategies derived from the process model of emotion regulation. Psychological Bulletin, 138(4), 775 – 808. 

https://doi.org/10.1037/a0027600

Zilcha-Mano S. (2017) Is the alliance really therapeutic? Revisiting this question in light of recent methodological advances. American Psychologist 72: 311- 325.